病人 牙醫師 社會 張文魁醫師給新進醫師的勉勵


各位新進醫師,歡迎你們加入牙科部臨床工作,我回國從事臨床工作也已經50 年了,回顧當年我也跟你們同樣滿懷希望與理想的踏入牙醫界,當你們開始做醫師,要自己負責面對病人時,我希望你們在某些觀念和作法上有所堅持,所以特別找了這個時間和你們談一談。說不定你們會認為我的觀念聽起來是老觀念,但是在一個新的學習的開始,在將所學到的東西開始用於臨床上時,希望你們有空的時間,能想想自己的人生要如何渡過。

牙醫學在這 50 年中有很大的進步,特別在牙周病學的領域裏,於1960到1970 年代是近代牙周病學的開始,從那以後藉著科學實驗及臨床証據,不僅治療的術式,和使用的材料改良進步很多,一直到現在牙周病學仍在持續進步中。但病人真的享受到醫療的成果嗎?實際的工作經驗中我們很懷疑,目前衝擊我們牙醫界最大的變化則是健保的施行。或許在坐的有些剛要進入醫院者,可能不太了解,但是我們於醫院工作時間較久,已明顯看出問題了,主要是因健保本身的制度在施行前考慮不周全之故。我本人不太贊成全民健保,雖然憲法中提到人民的健康國家負有責任,但國家對國民的責任應該以保護、管理為主,對每一個人都有關的公共利害事項才是國家的責任,至於各人的病痛不全是國家的責任,應是各人自己負責;醫界不停宣傳不要吃檳榔、抽菸,但仍有人吃檳榔,日後因而得了病或癌症後,又必須由國家照顧或健保負責治療,另有一些人非常關心自己的健康,很少生病,當然不用看病,也不找健保麻煩,但是還是要按月付健保費,給那些病人用,這是不合理的事,各人的健康須要個人負責。至於對於某些重病如心臟病,它的手術住院費有時很高或長期臥病者,病人自己和家人無法負擔時,國家才有責任照顧,目前在醫院內各科門診於三個小時內須看完50~60人或以上的病患,又因醫療給付低,健保撥款又被扣 … 等等負面效果,而影響了醫療品質。雖然健保制度不好是事實,但不能說制度不好,我們就可以馬虎看病,制度的好壞與病人無關,病人有權利要求好的醫療照顧,所以你們一定要堅持不關制度的好壞,應做對病患做最好的醫療,我們不是為健保而治療,是為病人而醫療。

那麼最好的醫療是什麼?當我們學到很多的醫學知識,我們在臨床上,就會根據這些科學知識選擇適當的醫術給病人治療,你認為這樣就是最好的治療嗎?不盡然,因為這是醫師單方面的想法而已,沒有考慮到病人的立場。現在的醫療行為是一種醫師與病人的契約行為,醫師跟古時代的「赤腳仙」不同,既不是施與者也不是施恩者,而是各種專門職務的一種而已。雖然,他的職務與人間最高價值的生命有關,但不因這理由而高高在上,命令病人按自己的意志就範,病人是有權利知道自己的病況、醫療的方法術式及其效果的良否與自己選擇的機會,特別是牙科領域中,審美與功能的要素比其他科複雜的很多,我們不僅要給病人最新的醫療,還要讓病人理解與同意,讓病人滿意我們所給予的治療。在醫院內的每位醫師可能都有這樣的觀念、理想,但因環境的不理想而沒有辦法做到,我們牙科比他科的條件好些,我希望你們好好與病人溝通,給病人清楚的知道他的病狀、治療術式與將來的口腔狀況。

要做一位好的牙科醫師,須要有高度的責任感,醫師對病人負責任是理所當然,但一般來說牙科醫師為病人設想的程度不若醫科醫師。可能因牙科在治療過程中沒有生死的壓力(除了癌症,和大手術等)所以對病人關心的程度也較少,看病認真的態度也不似醫科醫師嚴謹,另一原因是牙科多項治療項目,於處置前後病人不會有明顯差異感,不論是好的或壞的治療,成果有時須經一、二年以後才顯現出來。不似外科手術,於短期內一、二星期就立刻看出手術是否成功,所以會有些牙科醫師認為隨便治療也可以。我們要隨時提醒自己,「我盡責任了嗎?」你們治療病人,可能只是他的一顆牙或一小部位的牙齦,但這一小小部位也可能影響他一生的幸福,造成人生的遺憾。有了這樣的認知,才能進一步提昇對病人的責任感。在我們牙周病門診會遇到這樣的患者,他多年以來一直給某牙醫看,某醫師只告之牙周病並說不是大不了的事,要患者年年去洗牙,洗完牙後,也未指導如何控制牙菌斑。若有牙齦膿腫,則只給予消腫的藥物。患者說若當時某醫師能好好的說明,且教導他如何做好口腔保健,如今他應仍可保有自己的牙齒。中國的病人很乖,若在國外有些醫師因而會被病人告訴。因為醫師未給病人完整的治療或沒有提示該注意事項,或對於該轉診的病例未轉介。健保實施後,很多牙醫師的責任感越差,病人最希望的是有責任感而認真照顧病人疾病的醫師,你們在場者,希望能聽進這些話。

常有些校友至我辨公室,聊到看病的情形,提到對病人真正最好的治療,也就是最麻煩,最難做的治療,花的時間多,但收入卻少,例如要保留牙周病的牙齒,須給予 curettage , root planing , scaling 手術等多項且複雜的治療,才能達成,但若以拔牙方式來處理,方便又省時,但醫師不能因此而馬虎。當然若在教學醫院這樣按正規的方式做沒有問題,但若自己開設診所,恐怕因收入少而不划算,我很理解他們的困擾,講原則或許簡單但要實行,實際上則困難重重。若遇到這樣的困境時,你們將被迫選擇便宜行事或者按部就班那一條路?這是牙科醫師生涯的分歧路。但時代在進步,將來只有這樣不計利益的醫師才會被社會留下來。我訓練了很多的校友,目前開業的情形都很好,有些校友開業初就很好,有的開始較辛苦但是後來愈來愈好,都沒有失敗,因為這幾十年,病人水準提高了,他們不僅只要牙齒得醫治,更需要一位讓他們安心的醫師,他們相信日後口腔有問題這位醫師會給他完善的照顧。

人生的二大希望,一為保住性命,另一為生活快樂( happiness ) ,所有的職業中,與生命最有關連的為醫師們,尤其是一般的內外科醫師,而牙醫師則不似內外科醫師,須天天面對病人的生死,若一位醫師治療的病人,最後都醫不好了,這位醫師可能無法得病人信任而被迫歇業,而牙醫師既使牙冠做的不好,仍可以繼續執業,所以若以牙醫師的工作和需面對生死的醫科醫生比較,有人將牙醫師歸類為 Paramedical ,因認為不須對病人的生命擔當責任,但這是錯誤的,牙醫師的工作除一部分外雖然和生死直接關係少,可是與病人的幸福是有密切關係。一個人若沒有牙齒就像他沒有一隻腳,或沒有眼睛一樣痛苦,好比野生動物在喪失牙齒時,牠們將面臨生存的威脅?我們必須有這種感覺,抱著這樣觀念來執行我們的工作,才會有認真的態度對待病人,醫科醫師尤其是那些須承擔病人 die on table 的壓力的手術醫師,必須要保持客觀的理智及正確的判斷,亦有時為了減少壓力,保護自己,久而久之造就了一個壓抑自己、盡量不動感情的習性。對病人講話時簡單不帶有情感。但牙科醫師很少面對這種壓力,每一位牙科醫師都應該比醫科醫師更親切且清楚溝通,所以你們更應將全心全力放在病人的健康、病人的幸福,和病人的滿意。曾經有一位親戚在某院開刀,開刀的前一晚病人半夜出現劇痛,請求醫師幫忙,得到的答覆竟然是「痛是必然的」而不理會,或許醫師說的沒錯,但若能考慮到家屬關心親人的立場給予委婉的說明,病人的感受我想會完全不同的。而牙科醫生是非常lucky ,可以動用我們的情感全心照顧病人。「為病人著想」的觀念,在看病時應以對待人(human)的態度去關懷病人,不是只針對著病”sease”而已,醫師不只要考慮怎麼樣對病人是最好的治療,更應換個角度想,這樣做對他有沒有壞的影響、壞的結果,要設身處地為病人著想,考慮到將來對病人的影響及可能會造成的不方便等等問題,這樣才算是個好的醫療。

因時間關係,茲將重點再向各位提示一下:
一、成為堅持理想,有使命感的牙科醫師。盡力克服不合理的社會環境,不要想自己一個人的力量微薄而不為,認識社會的進步是一個人再一個人的努力而成,切記不要因環境而放棄醫師的良知 。
二、尊重病人的權利與醫師的義務。病人有「知道」的權利,同樣醫師有「告知」的義務,每一個病人都很希望知道自己得到什麼病,病狀的預後,治療術式,及其後果如何等等。醫師不應以給外行人說也無用的態度看待病人,醫師有義務「告知」病人或家屬醫療上的行為及其他病人的疑問。讓病人清楚的知道病狀、治療術式、治療結果及將來的口腔健康管理、治療的理由,使病人了解處置的過程,才能讓病人感受到我們是站在他的立場上來考慮整個的治療。
三、盡心做牙醫師的義務。學術高超,醫術高明是牙醫師最起碼的責任;日日追求學術理論,研修新技術是不可欠缺的條件,但只「知而不為(行)」是最不負責任的表現。我們不只希望得好的結果,更要正確而認真的過程。做任何處置,應該有「長期」的考量,有時於門診看到病人因牙齒患有明顯嚴重牙周病而來求診,但卻發現於一、二個月前此牙才被牙醫師製作了牙冠或牙橋,或許於膺復物戴上當時病人很滿意,但不出多久,可能一、二年內問題就發生了,所以不論何種治療,須為病人的口腔健康做長久的考慮。
四、養成為一個有感情,愛心的醫師,細心的關懷病人,說話的內容和方式要考慮到病人的感覺,例如:病人有牙周病時,醫師基於好意依牙齒目前的狀況建議病人到大醫院去立刻接受開刀,但他沒有想到病人對去大醫院的無助和對手術的害怕,病情因而被拖延變得更嚴重了。若當時醫師換個角度,以牙齒經細心照顧治療後會得到好的結果為由,轉介病人到專科醫師或醫院立刻接受治療,或結果不至如此,牙齒方可保留住。
最後希望你們養成認真工作的習慣,當進入醫院開始學習的這一年中就應該培養良好認真不馬虎的習慣,日後踏入社會,想偷懶都會不心安。到有一天你們的年齡像我現在時,希望你們也能嘗到我的滿足感,在路上會碰到一些從前的老病人,這些病人會非常高興地感謝我,因為一生中幸運的碰到了我。才得將牙齒保留到今天,才能有現今這樣快樂。這些由病人回饋的喜樂是金錢或權勢買不到的,這才是我們牙醫師的人生意義,所有你們不要因環境惡劣而喪失理想,我衷心希望你們終身堅持使命感、道德心與自尊,祝各位成功。

附記: 這篇文章是在去年1998年7月,新進實習醫師Orientation Course的上課內容,當時有畢業校友參加深感語中諸多啟發與感慨,特此要求整理成文以供校友參酌:並受吳前會長督促,然因雜事纏身,遲遲未能成章。後來委請劉謙美醫師提供錄音帶廖嘉士醫師撰寫付梓,在此感謝諸位醫師撥空幫忙。